医保价格谈判战：药企如临高考
2019-11-15 09:10:29 点击：
一场惊心动魄、为期三天的医保价格谈判战，来了。
11月11日～13日，70多家药企陆续来到北京，与国家医保局的谈判专家进行医保目录的价格谈判。每天有上下午两场谈判，每场约20家左右药企。
昨天是第一天。北京清冷的傍晚并未影响门口等待的人，直到晚上6点多最后一个药企老板走出来，谈判才结束。
接下来两天，“惨烈”的价格战将继续进行，也必定几家欢喜几家愁。
笔者获悉，此次谈判共涉及150个品种，而并非此前外界所说的128个品种。
外界所言的128个品种，是两个多月前出现在国家医保局公布的2019版医保常规目录中，涵盖多年前的老药，也包括这两年获批的新药。最初由一批专家筛选，企业并不知情。双方沟通后，有企业以“未来两三年在中国还没有生产能力”、“供应能力不足”等说法选择主动退出。共有9个品种退出了此次谈判，剩下119个品种。
除了上述名单，另还有31个参与谈判的品种较为特殊，是2017年人社部组织的谈判中谈判成功的品种。那一年，有36个药品谈判成功，此次为续约谈判，目前仍有5个品种退出。
此次药品谈判包括了竞标性谈判与比价谈判两种，即分别使用市场策略与药物经济学策略，使谈判方式趋于合理。
大部分品种采取了比价谈判，国家医保局对如何确定最低价十分审慎，为此先后参考了两组不同测算途径的专家意见。
谈判首日如临高考
谈判首日上午，谈判现场门口气氛凝重，等待着的人或窃窃私语，或默不作声，低头记录谈判实时结果。
药企老板们在里面答题，成败在此一举：两次报价机会，第一次报价，超过医保局的意向价15%，几乎就没有可谈的空间了；第一次报价在15%以内，继续第二次报价，价格就大致定了。
“能有啥经验？靠人品，看专家风格，拼的还是运气”，首日无需参与谈判的人，也挤进门口的人群，探头探脑，想捕捉点经验和蛛丝马迹，收到的回复大致是如此，没有人心里有底，“摸不透”。
时间一点一点过去，陆续从谈判现场走出来的药企老板，大多没有任何表情，门口的人蜂拥围上去，“谈成了吗？”“降了多少？”“有什么经验吗？”他们试图拼凑一个完整的谈判地图，摸到点门道。
也有老板笑呵呵地走出来，带来了好消息，药企员工迎上去递上花束，犹如迎接凯旋。
还有老板怒气冲冲，被门口的人们拦住，只丢下一句，“降得太狠了，做好点心理准备”。
惊讶，叹气，得到消息的人立刻给次日要谈判的老板打电话，“拦腰斩就对了”。
此次拟谈判药品，均为临床价值较高但价格相对较贵的独家产品，这些药品的治疗领域主要涉及癌症、罕见病等重大疾病，以及丙肝、乙肝、高血压、糖尿病等。
笔者在谈判现场门口获悉，合资企业大冢制药的德拉马尼片降价幅度40%左右。德拉马尼片是治疗肺结核的新药，去年在中国获批上市，但还未真正进入中国市场，按照其在欧洲的价格，服用6个月折合人民币约21万，此次降价后，中国肺结核患者将获益。
另一家合资企业天津赛诺制药公司的中药二类新药产品注射用黄芪多糖降价幅度28%左右，其市场销售价格原本为500元～700元不等，黄芪多糖主要用于肿瘤患者化疗造成的白细胞减少、生活质量降低和免疫力降低。
杰华生物相关工作人员因在朋友圈公布消息，以第一个谈判成功者被药圈所知。杰华生物的“乐复能”是慢性乙肝用药，每支价格从250元～300元不等，一般来说从初期治疗到完成治疗大约3万元左右。但具体降价幅度并不知晓。
另一个谈判成功的乙肝用药是四环药业的注射用复方甘草酸苷，是辅助类用药，注射用复方甘草苷酸的生产厂家比较分散，主要生产厂家有日本米诺发源座间、瑞阳制药、闽东力捷迅、四环药业股份、北京凯因科技、乐普药业、日本rbqs、西安利君制药等。
此外，艾伯维的修美乐也谈判成功。修美乐（阿达木单抗）是全球药王，2018年全球销售收入达到205亿美元，获批适应证包括类风湿、强直性脊柱炎、银屑病等等。但在中国市场的销售却长期不佳，2018年在中国样本公立和样本连锁的销售额分别仅有2120万元和1460万元。
这与其高昂价格和获批适应证较少有关。目前中国上市的同类产品较多，几乎都比修美乐便宜，以益赛普为例，其一个月的治疗费用在5120元左右，而修美乐以两周一支的用量计算，一个月的治疗费用约6320元。
笔者在现场还得知，首日谈判品种包括一些2017年谈判续约品种，大多数续约谈判成功，但降价幅度较大。一位不愿透露姓名的药企人士说，“如果不进医保目录，在自费市场我们没有任何竞争力，最后可能因为被踢出医保目录，导致生产车间被关，现在进医保目录，虽然利润更少，但起码还有一点薄利”。
此次2019年谈判成功的药品将被纳入国家医保乙类目录，且地方医保目录无权调出、也不能更改支付或限定支付、统筹地区确定支付比例。谈判确定的支付标准有效期2年（2020～2021年）。
竞标性谈判与比价谈判相结合
药品的医保谈判价格战自2016年开始，已经历三轮。每一轮主导的政府部门不同，其谈判策略也都有所不同。
2016年的药品谈判是由原国家卫计委组织的，一共选了5个品种，谈判专家遵循“一药一策”的思路，研究每一个品种的谈判策略，制定最低价，再让企业报价。
如果企业报价与国家预期的最低价不一致，就只能退出。但值得注意的是，针对非小细胞肺癌治疗用药，国家谈判策略倾向于市场逻辑，是三选二的竞争规则：即国家不给最低价，三家现场报价，选取价格最低的两家，报价最高的一家自动出局。当时阿斯利康、浙江贝达和罗氏三家企业报价后，罗氏因为出价较高而退出。
2017年的药品谈判是由人社部组织的，44个品种被纳入拟谈判名单，整体来说，谈判小组将企业的报价和产品的“建议价”进行比对和谈判，最终判定产品的去留。“建议价”主要由人社部、药学专家、各地医保专家等多组评审专家参照周边国家和地区的价格，以及考虑国内市场情况（市场容量）等情况。企业只有两次报价机会，达到人社部的期望值方能入围，反之则出局。最终36个品种谈判成功。
2018年的药品谈判是抗癌药物专项谈判，由当年新成立的国家医保局组织，一共有17个品种谈判成功。
而今年，最明显的区别是品种数量远远大于前三年谈判的数量，且大部分不是独家品种。
据了解，此次药品谈判将竞标性谈判与比价谈判相结合，即市场策略与药物经济学策略分别使用，使谈判方式趋于合理。
例如，治疗丙肝的几种新药，谈判专家使用竞标性谈判方式，不定最低价，让企业各自报价，最低价的品种入选，其余品种淘汰出局。目前，这些品种包括吉利德的丙通沙和索华迪（索磷布韦片）、艾伯维的维建乐联合易瑞奇（奥比帕利和达塞布韦钠联合方案）和歌礼的戈诺卫（达诺瑞韦）等。
为什么没有使用药物经济学去测算这几种药的价格，并通过比价的方式？有专家透露，这些药目前的市场价与干扰素方案的价格相差并不大，这些丙肝类药物进入国家医保报销体系后，按照药物经济学角度去分析，均能节省整个社会对这些患者未来的医疗费用支出的，无法找到最低的价格，所以选择了竞标性谈判。由此可见，丙肝类药物的谈判将会异常“惨烈”。
大部分品种则采取比价的方式谈判，即国家医保局给出最低价，企业报两次价，两次报价均超过医保局最低价的15%将会出局，不超过则有谈判空间。
对于罕见病领域的药物，医保局在定价时，“下手较轻”，即压价幅度相对一些肿瘤药物并不大。原因在于，这些创新型，按照社会学领域的生命价值评价方法折算价值较高。即人的生命可以折算成钱，比如说每年中国gdp总和就是13亿人创造的价值总和。这样来算，罕见病药物如果延长一个人的寿命多少年，就是增加了多少gdp。
而未来市场预期最高、被热捧为神药的抗肿瘤创新药pd-1抑制剂，此次有四家参与谈判：默沙东的k药、百时美施贵宝的o药、君实生物的特瑞普利单抗和信达的信迪利单抗。它们此前在中国审批上市时适应证有所不同，将会按照不同适应证被纳入不同分组进行比价谈判。
国内已上市的pd-1单抗在综合赠药援助之后，患者一年所花费的费用最低也要9.36万。部分业界人士、网民对高价抗癌药进入医保目录有不同的声音，一些医生代表也不太赞成，认为浪费有限的医保资源。
如何确定建议最低价？
笔者大致梳理出此次谈判目录几个重要节点以及国家医保局是如何确定了每个品种的建议最低价。
8月20日国家医保局公布了128个拟谈判品种后，31日就召集了拟谈判品种相关开沟通会，征求了企业谈判意愿。
9月8日前后，国家医保局召集了一批临床专家，按照不同作用机制将这些品种分类，同类产品比较，确定了创新药的打分规则，总分15分，有几个维度去评价该品种是否是创新药：产品临床疗效、患者获益等。从评分情况来看，大部分产品的分数维持在8分～9分，最高的是13.5分，这在业内专家看来，药物创新性整体水平并不高。
9月23日左右，有意向进行谈判的企业将谈判所需的文件和光碟交给医保局，包括该品种的市场价格、赠药价格、销量数据、药品基本数据、适应证、对医保基金预算影响的分析等，以及最重要的——企业意向支付价。
国家医保局在制定谈判最低价时先后参考了两组不同专家的意见。
9月底，国家医保局召集了39名药物经济学测算专家，进行会议讨论。39名专家中除了一位组长和两位副组长，剩下36名专家，每个人被分配到大约4个品种，一般是同类产品，根据企业提交的材料，做药物经济学的测算，每个品种算出一个合理的谈判价格。
10月17日，国家医保局召集了来自全国各地11个不同的测算专家，他们是各地对医保基金测算管理的专家，在实践层面上也较有经验。他们主要根据每个品种的适应证，关注这些品种对医保参保人数以及基金影响的变化，再算出每个品种的谈判价格。
10月底，每个测算专家要对所测算的每个品种写5000字左右的产品分析报告。而国家医保局则根据上述两组专家所测算出的不同谈判价格，最终给出一个中间价。
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